Vsaka praksa je hkrati teorija

V praktični strokah, kakršna sta socialno delo in zdravstvena nega, nimamo radi teorije. Teorijo enačimo v najboljšem primeru s previsoko abstraktnim razpravljanjem, katerega zveze s prakso ne vidimo, v najslabšem primeru pa z navadnim brezveznim flancanjem.
In potem rečemo, da je pomembna praksa ne teorija in si svoje mislimo, ko nam teoretiki nakladajo v svoji latovščini.


Vendar je treba jasno povedati: Ni (nobene) prakse brez (kakšne) teorije. Vsak praktik deluje na osnovi kakšne teorije, naj se je zaveda ali ne. Če bi praktika, ki nekaj dela, vprašali, kaj dela, bo opisal, kaj dela. Če ga vprašamo, zakaj dela to ali tako, bo navedel razloge. To pomeni, da ima o svojem delu teorijo, to pomeni, predstavo, pojem o tem, kaj dela, kako, zakaj in čemu. Zgodi se, da človek govori eno, dela pa drugo. To pomeni, da ima dve teoriji o svojem delu: teorijo, po kateri misli, da dela, in teorijo, ki jo izraža s svojim delom, čeprav se je ne zaveda jasno. Ne glede na to razliko, je vprašanje samo, kako dobra je ta ali ona teorija. Vedno je samo vprašanje, kako dobra je kakšna teorija, in ne, ali je teorija boljša ali slabša od prakse. Praksa je namreč vedno hkrati tudi teorija.


Tole sem prepisal iz nekega svojega starega članka. Spet boste rekli: naklada. Kaj hoče reči? Kaj nam to pomaga? Poglejmo primer iz zgodbe o Old man's river. V zgodbici je opisana neka praksa; praksa neke sestre v danem trenutku. Kakšna je njena teorija? O čem?
Sestra vidi, da se je stari zmotil. Čaka pred ordinacijo, kjer danes ne delajo. Gospod ne razume, ko mu to sporoči. Zveza med oddajnikom in sprejemnikom ne deluje dobro.
Njena teorija je: če komunikacija, zveza, ne deluje dobro, mora oddajnik spremeniti način oddajanja. Zmanjšati mora frekvenco (= govoriti počasneje in bolj razločno) in povečati jakost (= jakost glasu). Če prvo prilagajanje ne pomaga, mora frekvenco še bolj zmanjšati in jakost še bolj povečati. Itd., dokler ne doseže meje oddajnikove kapacitete. Sestra opazi, da ta teorija ne deluje. Stari ne dojema. Zato jo začenja spreminjati. Prejšnji teoriji doda nove elemente: preveriti stanje sprejemnika (= pogledati napotnico). Vendar oddajnik ne razume tega sprejemnikovega vezja, ker je vezje pomanjkljivo, ali pa oddajnik nima vgrajenih senzorjev za prepoznavanje stanja sprejemnika (= ni usposobljen za to nalogo). Smo v slepi ulici.
Alternativna teorija. Začetek je enak kot pri prejšnji: če komunikacija, zveza, ne deluje dobro, mora oddajnik spremeniti način oddajanja. Od tu naprej je ta teorija drugačna. Najprej mora oddajnik vključiti svoje senzorje za prepoznavanje stanja sprejemnika, posebno, če sluti, da je sprejemnik zastarel model, ki jih ne delajo več in za katere morda tudi oddajnik nima ustreznih senzorjev. Model sprejemnika morda ni na isti frekvenci kot oddajnik (= počasneje dojema); morda tudi jakost ni ustrezna (= slabše sliši) - to je sestra že preverila, a ni pomagalo. Morda sprejemnik uporablja druge kode (= drug jezik, druge pojme). Uporabil je kodo 'vojna bolnica'. Te kode oddajnik ne razume. Včasih pomaga, če sprejemnik izključimo (= rečemo: čakajte, gospod, pomirite se, bova tole rešila), ga ponovno vključimo (= rečemo: a mi poveste od začetka, lepo počasi, kdaj ste bili nazadnje tukaj in kaj so vam rekli) in pustimo, da preigra svoj komad (= prisedemo, pozorno poslušamo njegovo pripoved). Oddajnik se spremeni v sprejemnik, ki sprejema z več senzorji in na več kanalih hkrati (= pozorno poslušamo) ter z internim računalnikom simulira ali emulira (= kar prepiše, kopira) prvotni sprejemnik (= se uglasi na njegove parametre, sprejme njegove kode = začne razmišljati tako kot stari, ga spremlja skozi njegovo zgodbo). V tem primeru oddajniku morda sploh ne bo potrebno začeti oddajati, ker bo stari sprejemnik sam popravil svojo muziko, ko jo bo ponovno preigral = bo stari sam spoznal, da se je zmotil, ko je prišel nazaj v ambulanto in ne na očesno kliniko.
Na ja, malo sem se pohecal; v vsakem hecu je nekaj resnice.

Old man's river

V razpravi na seminarju sem omenil tudi primer starejšega gospoda, ki je v nepravi ustanovi čakal na pregled oči. Dogodek sem bil pred časom opisal v nekem svojem drugem blogu. Naj ga tu ponatisnem, saj bolj verno opisuje tisto, kar sem na predavanju že tudi sam malo pomešal.



"Sedim v čakalnici, sam, presenetljivo, saj je običajno vse polno. Kaže, da imajo nov red, ki za spremembo od prejšnjih deluje. Čez čas pride v čakalnico starejši možak. Sleče bundo in sede v drugo vrsto sedežev, pred drugo ordinacijo, tako da si kaževa hrbta. Čez čas vstane, se sprehodi po čakalnici. Ogleduje napise na vratih ordinacij. Visok, slok možak, starejši od mene, mogoče okrog osemdeset, dobro je videti. Obraz pravilnih potez, očala, ni plešast. Malo težko hodi, poznajo se mu leta. Ko zakroži po čakalnici, spet sede na svoj prostor. Čakava. V moji ordinaciji je promet. Nekdo pride ven, nekdo mimo mene vstopi - vsak ima svojo uro. Bom že počakal. Z gospodom čakava. Molče.


Čez čas pride neka sestra in prijazno ogovori gospoda: A vi čakate za to ordinacijo? - Ja. - Tukaj danes ni noben'ga. - Ja tukaj čakam, sem naročen. - Ja, ampak danes tukaj ni noben'ga. Ne delajo, razločno poudari sestra. - Če sem pa naročen. Mam napotnico. - Pokaž'te. - Ja, gospod, to ni za tukaj. - Kako ni, če pa je. - Počakte, bom sestro vprašala. - Gre in se čez trenutek vrne. - Gospod, vi ste tukaj naročeni za 16. 4. - Ja, sem naročen. - Ja, ampak ne za danes - sestra povišuje glas - za 16. 4. - Ja, ampak jaz n'č ne vidim, jaz moram na pregled. So mi v Trnovem rekli. - Pokaž'te še enkrat napotnico. - Sestra gleda napotnico. Gospod, vi 'mate napotnico za oči, za specialista. - Ja, za oči, za oči. Za vojaško (misli na bivšo vojno bolnico, kjer je zdaj očesna klinika.)  - Ampak to ni tukaj, gospod, mu na ves glas dopoveduje sestra. Za kam pa imate napotnico? A za polikliniko? - Sestra ga ne razume. Mlada je, ne ve, kaj je 'vojaška'. Možak je ves zmeden. - Veste, jaz sem že mal tak, tak. - Ja, gospod, že v redu, za-kam-pa-mate-na-pot-ni-co-to-se-tu-kaj-ne-vi-di-mo-ra-te-sa-mi-vedet. Sestra misli, da bo bolje razumel, če bo zlogovaje vpila. Skušam pomagati: Mogoče ma za očesno kliniko, tamle (nismo daleč od nje). - Ja, gospod, pejte hiter tamle na očesno, da ne boste prepozen. - Aja, a tam, a na vojaško, ja, ja...


Sestra je bila prijazna. Lahko se za starega sploh ne bi zmenila. Tako pa je videla, da sedi pred ordinacijo, ki ne dela, ga ogovorila, ugotovila, da se je zmotil, da je pozabil, zamešal... Ko pa je videla, s kom ima opraviti, bi lahko prisedla, prisluhnila njegovi zgodbi in nato počasi navezala na to, kar bi povedal in lovila njegovo misel. Šele potem bi lahko dojel, kako in kaj. Tako pa je skušala prevpiti šume v njegovi glavi. - Dej, dej, teorija, sej nimamo cajta. - Več časa in energije porabimo, če hočemo nekaj doseči na hitro in na silo in staremu pustimo še občutek, da je res že za pod rušo, kot če bi zaplavali s tokom Old man's river..."

Kvalitativno raziskovanje na študiju za bolonjski magisterij VŠZNJ

V tednu od 8. do 13. 11. 2010 je za slušatelje bolonjskega magistrskega študija zdravstvene nege na VŠZNJ potekal seminar iz raziskovanja. 12 udeleženk in 1 udeleženec so izmenoma poslušali teme kvantitativnega in kvalitativnega raziskovanja. Kvantitativni del je izvajala doc. dr. Joca Zurc, kvalitativnega pa izr. prof. dr. Blaž Mesec. V kvalitativnem delu so bila predavanja popestrena z vajami in razpravo. 
Tako se je prvi dan po ne prav kratkem pozdravnem nagovoru, v katerem je predavatelj opisal svojo pot do kvalitativnega raziskovanja, začel s predstavitvijo udeležencev, ki so nato opisali vsak svoje delovno mesto, da bi v nadaljevanju lažje povezovali teorijo in primere s svojo vsakdanjo prakso, pa tudi, da bi predavatelj, ki se je predstavil kot laik v stroki zdravstvene nege, dobil osnovni vpogled v raznolikost nalog in opravil medicinskih sester. Sledilo je predavanje Uvod v kvalitativno raziskovanje v zdravstveni negi z nekaj razprave. Po tem so slušatelji izpolnjevali vprašalnik z vrsto ocenjevalnih lestvic, katerih namen je bil ugotoviti, katera področja raziskovanja jih bolj zanimajo, raziskovanje problemov pacientov, sester ali nege. (Ugotovitve so v blogih Zanimanje za različna področja raziskovanja v zdravstveni negi 1 in 2). Ta 'test' so udeleženci tudi takoj provizorično obdelali, kar pomeni, da jih je zanimalo, kaj jih zanima.
Drugi dan je predavatelj začel z opombami k razpravi prejšnjega dne in se razgovoril o randomizaciji (pojem kvantitativne metodologije) ter o razlikovanju medicinsko-tehničnega in odnosnega vidika nege, ter neposrednega in posrednega dela v zdravstveni negi (gl. blog z ustreznim naslovom). Nato so se udeleženci poskusili v kodiranju intervjuja študentke o doživljanju klinične prakse in si ogledali zgled tega kodiranja na PP-predstavitvi. Sledil je še en poskus kodiranja, isc. kodiranje intervjuja z moškim, ki mu je bila operativno narejena kolostoma ('Stomist'), da bi slušatelji bolj s pridom sprejeli teorijo  Straussa in Corbinove o življenju s kronično boleznijo in poročilo o raziskavi med 'stomisti' na PP-predstavitvi. Že precej utrujeni so nežno odklonili previdno prošnjo predavatelja, da bi opisali primere dela s pacienti, pri katerih so se odločali po prosti presoji in se niso držali navodil. O tem so se raje prosto razgovorili. Ugotovili smo, da se seveda pojavljajo take situacije, ko sestra ukrepa po svoje, celo v nasprotju z rutino ali izrecnimi pravili. Pri tem se opira na izkušnje, 'občutek' in 'intuicijo'. Po dolgoletni praksi ji včasih kar samo zanese korak k postelji bolnika, pa se izkaže, da je res ravno tedaj potreboval pomoč; da ne omenimo, kako je sestra čisto proti navodilom privezala bolnika, za katerega je presodila, da bi bil lahko sebi nevaren, in se je izkazalo, da je ravnala prav. Temu pogovoru je sledila PP-predstavitev angleške raziskave o tem, na osnovi kakšnih podatkov se sestre odločajo. Tudi v tej raziskavi so udeleženke poudarile, da se opirajo predvsem na izkušnje (gl. blog Avtonomija stroke).
Tretji 'kvalitativni' dan se je slušateljem že poznala petkova utrujenost po napornem delovnem tednu službe in seminarja. Pred seboj pa so imeli še zahtevno temo o kriterijih kakovosti kvalitativnega raziskovanja, ki naj bi jo povrhu tega spremljali brez ustreznega predznanja o kriterijih kakovosti kvantitativnega raziskovanja. Zato je bilo treba najprej na kratko spregovoriti o metričnih karakteristikah, da bi potem poudarili razlike pri kriterijih kvalitativnega raziskovanja. Sledila je okvirna predstavitev etnografije kot kvalitativnega pristopa. PP-predstavitvi je bil dodan zgled etnografske raziskave o tem, kako mladostniki v bolnišnici uporabljajo prostor in kako si ustvarjajo svoje avtonomne individualne življenjske prostore v okviru heteronomnih, 'objektivnih' ali 'vsiljenih' prostorov. Sledil je še zadnji zgled kvalitativne raziskave, izvedene v Vel. Britaniji, o doživljanju svojcev pacientov, ki so so bili v okviru terapije po aterosklerotičnem miokardnem infarktu (AMI) podvrženi hipotermiji, da bi se preprečile komplikacije zaradi asfiksije. V teh primerih je namreč psihološki stres svojcev posebno hud, saj se zavedajo, da je življenje njihovega bližnjega na nitki. Da bi o tem povedal celotno zgodbo, je predavatelj na koncu prebral še opis doživljanja pacienta z AMI v umetni komi izpod peresa pacienta samega. Koma je psihično zelo aktivno stanje. Čeprav se pacient v vsakdanjem pomenu besede ne zaveda okolja, sprejema dražljaje iz okolja in jih preobrazi v zelo pestre blodnje, v katerih potekajo višji psihični procesi, na svojski način.

Avtonomija stroke = razmerje N/T

Francoska sociologa Jamous in Peloille, raziskovalca zdravstva, sta predlagala svojsko teorijo strokovne avtonomije. Po njima je avtonomija neke stroke tem večja, čim večji je v stroki delež samostojne presoje strokovnjakov v razmerju do odločanja na osnovi protokolov, tehničnih navodil in drugih pisnih pravil in navodil. Strokovna presoja je po njima nekaj, kar ni vnaprej določeno, predpisano, kar ni 'determinirano' (indeterminacy), ampak so to odločitve 'po prosti presoji', lahko tudi v nasprotju s pisnimi navodili. Če v stroki prevladuje odločanje na osnovi pisnih navodil in opisov 'tehničnih' postopkov, če torej v njej prevladuje 'tehničnost' (technicality), je stroka bolj ranljiva, manj avtonomna, saj se v nekaj, kar je zapisano, lahko vsakdo vtika. Pri tem mislita predvsem ranljivost stroke v odnosu do administracije, birokracije. 
Tako pojmovanje avtonomije se mi je zdelo vprašljivo. Po mojem je strokovnjak tisti, ki bolje obvlada neko področje dejavnosti kot laik, vseeno, ali se pri tem opira na izkušnje, raziskovalno znanje, zapisane postopkovnike, ali pa se odloča na osnovi bolj ali manj proste presoje na osnovi izkušenj, 'občutka', 'intuicije'. Strokovnost se izkazuje z uspešnostjo dela. Poleg tega se mi zdi, da je povzdigovanje 'proste presoje' v primerjavi s 'tehnikalijami' ostanek preteklosti, ko so v zdravstvu imeli posebno veljavo prav strokovnjaki, ki so na 'prvi pogled' videli, kaj je bolniku; ki so postavili diagnozo 'takoj, ko je bolnik stopil skozi vrata', ki so presenečali z nenavadnimi odločitvami, ki pa so se izkazale za uspešne - karizmatični geniji torej. Njihov vek je v naši dobi tehnizirane medicine minil in pričakovali bi, da bo kot avtonomen strokovnjak veljal tisti, ki obvlada raziskovalno pridobljeno znanje, ki je navsezadnje prelito v različne protokole zdravljenja, v 'tehnikalije'.
V Veliki Britaniji so izvedli raziskavo, v kateri so v skupinski razpravi povprašali medicinske sestre o tem, kako se odločajo pri delu in kakšno vlogo imajo pri njihovem delu 'občutki', 'intuicija' in 'izkušnje' v primerjavi z raziskovalno pridobljenimi dokazi. Pokazalo se je, da so 'občutki' in 'intuicija' lahko pomembni, da človek postane pozoren na določenega pacienta ali določeno vedenje, da pa se pri odločanju za delovanje sestre opirajo na 'izkušnje'. Raziskovalnega znanja niso kaj dosti omenjale.
Tudi pogovor v naši skupini je pokazal, da sestre marsikdaj ravnajo samostojno, tudi v nasprotju z običaji ali pravili in da se pri tem opirajo na izkušnje. Tudi zdravniki se večkrat obračajo nanje za svet, saj so tiste, ki spremljajo paciente kontinuirano dan in noč.

Medicinsko-tehnični in odnosni vidik nege

V pogovoru o področjih raziskovanja v zdravstveni negi v okviru seminarja VŠZN-J smo omenili, da lahko celotno področje nege razdelimo na neposredno nego in na dela, ki so posredna, kot je npr. menedžment. V podiplomskem izobraževanju oziroma na drugi bolonjski stopnji naj bi bili po mojem mnenju enakomerno zastopani obe področji: potrebno je poglobljeno znanje neposredne nege kakor tudi znanje za vodenje in upravljanje na področju nege. Druga stopnja naj ne bi omogočala zgolj beg od neposredne nege na vodstvene in upravne položaje.
Delitev na neposredno nego in posredno upravljanje nege prikriva pomembno delitev znotraj obeh teh ravni. Pri neposredni negi lahko razlikujemo dva vidika: medicinsko-tehničnega in odnosnega. Ta vidika sta enako pomembna, vplivata drug na drugega in družno zagotavljata kakovostno nego. Bolnik pričakuje od sestre, da bo zanesljivo obvladala medicinsko-tehnične postopke, hkrati pa pričakuje, da bo znala z njim vzpostaviti in vzdrževati zaupljiv, empatičen in človečen odnos.
A tudi sestra, ki vodi druge in morda upravlja oddelek ali zavod, naj bi vedela, da ima njeno menedžersko delo dva vidika: storilnostnega in odnosnega. Na storilnostni ravni skrbi za kakovostno, uspešno in učinkovito delo zdravstvenega osebja, na odnosni ravni pa skrbi za dobre odnose med sodelavci, za vzdrževanje primerne kulture in vzdušja. Tudi tu se oba vidika vzajemno ojačujeta; oba sta pomembna za uspeh celote.
V tabeli bi lahko te vidike prikazali takole:

	storilnost	odnos
Neposredna nega	1	2
Vodenje in upravljanje	3	4

Slušatelji so izrazili negodovanje nad tem, da je tako pri zdravnikih kot pri bolnikih odnosni vidik dela viden in še kar priznan, da pa premalo priznavajo medicinsko-tehnični vidik njihovega dela, ki sem jim zdi nekaj samoumevnega in rutinskega. Želijo, da bi drugi priznavali medicinsko-tehnični del kot posebno, avtonomno in zahtevno strokovno delo.

Zanimanje za različna področja raziskovanja v zdravstveni negi (2)

Vprašalnik smo razdelili med 13 udeleženk seminarja o raziskovanju v zdravstveni negi VŠZN-J
in dobili naslednje rezultate:
Največ zanimanja je za raziskovanje problematike sester. Aritm. sredina ocen je 21,7 na lestvici od minimalno 6 do maksimalno 30 točk, tj. na dveh tretjinah razpona od 6-30 točk.
Skoraj enako zanimivo se zdi sestram raziskovanje nege kot take. Aritm. sredina je 20,7 točk.
Nekaj manj pa je zanimanja za raziskovanje problematike pacientov in njihovih svojcev. Aritm. sredina ocen zanimanja je 18, kar je še vedno nad sredino možnega razpona točk. 
Skupna ocena zanimanja za vsa tri področja je, pretvorjeno v primerljivo lestvico, 19,9 točke.
Dejstvo, da je največ zanimanja za raziskovanje problematike sester, je verjetno posledica sestave anketirane skupine sester, ki so same v ospredju prizadevanja za poznanstvenje zdravstvene nege, prizadevanja za uveljavitev stroke in večanje njene avtonomije. Nekatere udeleženke so neposredno izpostavljene v prizadevanju za ureditev stanovske problematike sester. Hkrati s tem gre prizadevanje za uveljavitev na dokazih temelječe prakse zdravstvene nege, kar se odraža v precejšnjem zanimanju za raziskovanje nege kot take. V teh razmerjih je pač malenkost manj zanimanja za raziskovanje doživljanja in življenja pacientov in njihovih svojcev.

Zanimanje za različna področja raziskovanja v zdravstveni negi (1)

VPRAŠALNIK O ZANIMANJU ZA RAZISKOVANJE ZN

Spodaj so navedene različne raziskovalne teme. Pri vsaki s številkami od 1 do 5 označite, v kolikšni meri vas zanima: 1 pomeni, da vas ne zanima, 5 pa pomeni, da vas zelo zanima.

Ne ozirajte se na to, ali bi tako raziskavo lahko izvedli ali ne; ali je povezana z vašim delom ali ne. Označite samo, v kolikšni meri vas to ZANIMA.

ŠT	TEMA	OCENA
		1	2	3	4	5
1	Bojazni v zvezi z bolnišnico pri otrocih
2	Doživljanje za rakom obolelih staršev, ki skrbijo za otroke
3	Ženske z demenco, ki živijo same
4	Vsakdanje življenje zaposlenih mater, ki dojijo
5	Na osnovi kakšnih informacij se starši odločajo za cepljenje otrok
6	Stališča mladih žensk do cepljenja proti papiloma virusu
	SKUPAJ
7	Dodajanje moči študentkam na klinični praksi
8	Kako zdravstveni strokovnjaki dojemajo eksistencialni stres pacientov z rakom
9	Izkušnje študentk zdravstvene nege v zvezi z nadzorom infekcij na kliniki
10	Izkušnje radiografskih sester o komunikaciji s tujci, ki ne razumejo slovenščine
11	Strokovni in kulturni konflikti pri sestrah na intenzivnem oddelku
12	Mnenja sester o tem, kaj je 'kakovostna nega'
	SKUPAJ
13	Vzpostavljanje stika s pacientom in pridobivanje njegovega zaupanja
14	Terapija odraslih z osteoporozo z uporabo ingverjeve komprese
15	Nega odraslih, ki zahtevajo evtanazijo
16	Nega zapornikov – izkušnje osebja
17	Nega pacientov z zastojem srca med tradicionalnimi načeli in sodobnimi zahtevami individualizirane nege
18	Uporaba nefarmakoloških metod pri otrocih s postoperativnimi bolečinami
	SKUPAJ
	VSE SKUPAJ

Vprašalnik sem sestavil za seminar o raziskovanju na bolonjskem magisteriju (1. letnik) na VŠZN Jesenice. Njegov namen je didaktičen. Slušatelji naj bi se tako seznanili z osnovnimi področji raziskovanja v zdravstveni negi, to so: raziskovanje nege kot odnosa med pacientom in sestro, raziskovanje življenja in doživljanja pacientov in raziskovanje poklicne problematike sester. Postavke vprašalnika so v večini prirejeni naslovi člankov v nekem angleškem strokovnem časopisu za zdravstveno nego.
(gl. blog Področja raziskovanja v zdravstveni negi)